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    DATOS DEL TOMADOR

    Cedula (requerido)

    Nombre y Apellidos (requerido)

    Fecha de Nacimiento (requerido)

    Celular (requerido)

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    Dirección (requerido)

    Ciudad (requerido)

    Tiene EPS SURA (requerido)

    Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

    Desea incluir mas personas?

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    Fecha de Nacimiento (requerido)

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    Tiene EPS SURA (requerido)

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      Placa (requerido)

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      Vehiculo es (0) Km (requerido)
      SINO
      Beneficiario Oneroso (requerido)
      SINO

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      Numero de identificación

      Razón social

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        Dirección del Predio (requerido)

        Ciudad del Predio (requerido)

        Tipo de Predio (requerido)

        Zona (requerido)

        Año de Construcción (requerido)

        Piso Apartamentos (requerido)

        Total Pisos (requerido)

        Numero de Sotanos (requerido)

        Area de su Hogar (m2) (requerido)

        Estrato (requerido)

        Valor Vivienda $ (requerido)

        Valor Muebles y Enseres $ (requerido)

        Valor Contenido Electrico y Electronico $
        (requerido)

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          Zona (requerido)

          Año de Construcción (requerido)

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          Valor Vivienda $ (requerido)

          Valor Valor Contenido No Electrico(requerido)

          Valor Contenido Electrico $
          (requerido)

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            Tipo de Predio (requerido)

            Zona (requerido)

            Año de Construcción (requerido)

            Estrato (requerido)

            El predio está en zona de alto riesgo de inundación? (requerido)

            ¿El predio se encuentra dentro de un conjunto? (requerido)

            ¿El predio está ubicado en una copropiedad de AXA COLPATRIA? (requerido)

            Valor Vivienda $ (requerido)

            Valor Contenido No Eléctrico $ (requerido)

            Valor Contenido Eléctrico $ (requerido)

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              Cual es el valor de sus ingresos anuales? (requerido)

              Actividad Comercial (requerido)

              Ciudad del Local (requerido)

              Dirección del Local (requerido)

              Valor Asegurado Edificio $ (requerido)

              Equipo Electrónico $ (requerido)

              Maquinaria $ (requerido)

              Muebles $ (requerido)

              Dinero $ (requerido)

              Mercancías $ (requerido)

              Movilizaciones de Dinero (requerido)

              Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

              Movilizaciones de Mercancía (requerido)

              Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

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                Nombre o Razón Social (requerido)

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                Dirección del Local (requerido)

                Año de construcción (requerido)

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                Valor Inmuebles $ (requerido)

                Equipo Eléctrico y Electrónico Fijo $ (requerido)

                Equipo eléctrico y electrónico móvil y portátil $ (requerido)

                Maquinaria $ (requerido)

                Muebles y Enseres $ (requerido)

                Dinero $ (requerido)

                Mercancías $ (requerido)

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                        Valor Cuota Mensual $ (Mínimo $50.000)(requerido)

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                          Elige Valor Mensual de tu Seguro(requerido)

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                            Tiene ARL SURA? (requerido)
                            SINO
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                            Correo (requerido)

                            Ciudad (requerido)

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                              Tiene ARL (requerido)
                              SINO
                              Celular (requerido)

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                              Ciudad (requerido)

                              He leído y acepto el tratamiento de datos personales y política de datos de la agencia de Estándar Seguros

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                                Relacion Laboral (requerido)

                                Ocupación Actual (requerido)

                                Actividad Actual (requerido)


                                Elige Valor Mensual de tu Seguro (requerido)

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                                  Ocupación Actual (requerido)

                                  Actividad Actual (requerido)


                                  Entidad Financiera Crédito (requerido)

                                  Valor Insoluto del Crédito (requerido)

                                  Meses de Duración del Crédito (requerido)

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