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AFILIACION ARL AXA COLPATRIA

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                              Actividad Comercial (requerido)

                              Ciudad del Local (requerido)

                              Dirección del Local (requerido)

                              Valor Asegurado Edificio $ (requerido)

                              Equipo Electrónico $ (requerido)

                              Maquinaria $ (requerido)

                              Muebles $ (requerido)

                              Dinero $ (requerido)

                              Mercancías $ (requerido)

                              Movilizaciones de Dinero (requerido)

                              Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

                              Movilizaciones de Mercancía (requerido)

                              Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

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                                Cedula o NIT (requerido)

                                Nombre o Razón Social (requerido)

                                Celular (requerido)

                                Correo (requerido)

                                Ciudad (requerido)

                                DATOS DEL INMUEBLE

                                Actividad Comercial (requerido)

                                Ciudad del Local (requerido)

                                Dirección del Local (requerido)

                                Año de construcción (requerido)

                                Numero de pisos (requerido)

                                Valor Inmuebles $ (requerido)

                                Equipo Eléctrico y Electrónico Fijo $ (requerido)

                                Equipo eléctrico y electrónico móvil y portátil $ (requerido)

                                Maquinaria $ (requerido)

                                Muebles y Enseres $ (requerido)

                                Dinero $ (requerido)

                                Mercancías $ (requerido)

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                                  Nombres y Apellidos (requerido)

                                  Fecha de Nacimiento (requerido)

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                                  Correo (requerido)

                                  Dirección (requerido)

                                  Ciudad (requerido)

                                  Valor Cuota Mensual $ (Mínimo $50.000)(requerido)

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                                    Fecha de Nacimiento (requerido)

                                    Celular (requerido)

                                    Correo (requerido)

                                    Dirección (requerido)

                                    Ciudad (requerido)

                                    Tiene EPS SURA (requerido)

                                    Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

                                    Desea incluir mas personas?

                                    DATOS DE ASEGURADOS

                                    Cedula (requerido)

                                    Nombre y Apellidos (requerido)

                                    Fecha de Nacimiento (requerido)

                                    Parentesco (requerido)

                                    Tiene EPS SURA (requerido)

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                                      Fecha de Nacimiento (requerido)

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                                      Ciudad (requerido)

                                      Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada? (requerido)
                                      SINO
                                      Desea incluir mas personas?

                                      DATOS DE ASEGURADOS

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                                      Parentesco (requerido)

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                                        NIT Empresa (requerido)

                                        Numero de empleados (requerido)

                                        Tiene ARL (requerido)
                                        SINO
                                        Celular (requerido)

                                        Correo (requerido)

                                        Ciudad (requerido)

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