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    Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

    Desea incluir mas personas?

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        Beneficiario Oneroso (requerido)
        SINO

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                        Valor Contenido Electrico $
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                          El predio está en zona de alto riesgo de inundación? (requerido)

                          ¿El predio se encuentra dentro de un conjunto? (requerido)

                          ¿El predio está ubicado en una copropiedad de AXA COLPATRIA? (requerido)

                          Valor Vivienda $ (requerido)

                          Valor Contenido No Eléctrico $ (requerido)

                          Valor Contenido Eléctrico $ (requerido)

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                            Ciudad (requerido)

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                            Cual es el valor de sus ingresos anuales? (requerido)

                            Actividad Comercial (requerido)

                            Ciudad del Local (requerido)

                            Dirección del Local (requerido)

                            Valor Asegurado Edificio $ (requerido)

                            Equipo Electrónico $ (requerido)

                            Maquinaria $ (requerido)

                            Muebles $ (requerido)

                            Dinero $ (requerido)

                            Mercancías $ (requerido)

                            Movilizaciones de Dinero (requerido)

                            Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

                            Movilizaciones de Mercancía (requerido)

                            Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

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                              Nombre o Razón Social (requerido)

                              Celular (requerido)

                              Correo (requerido)

                              Ciudad (requerido)

                              DATOS DEL INMUEBLE

                              Actividad Comercial (requerido)

                              Ciudad del Local (requerido)

                              Dirección del Local (requerido)

                              Año de construcción (requerido)

                              Numero de pisos (requerido)

                              Valor Inmuebles $ (requerido)

                              Equipo Eléctrico y Electrónico Fijo $ (requerido)

                              Equipo eléctrico y electrónico móvil y portátil $ (requerido)

                              Maquinaria $ (requerido)

                              Muebles y Enseres $ (requerido)

                              Dinero $ (requerido)

                              Mercancías $ (requerido)

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                                Nombres y Apellidos (requerido)

                                Fecha de Nacimiento (requerido)

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                                Dirección (requerido)

                                Ciudad (requerido)

                                Valor Cuota Mensual $ (Mínimo $50.000)(requerido)

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                                  Tiene EPS SURA (requerido)

                                  Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

                                  Desea incluir mas personas?

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                                    Desea incluir mas personas?

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                                      Tiene ARL (requerido)
                                      SINO
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