ACCIDENTES ESCOLARES

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Tiene EPS SURA (requerido)
SeleccionarSINO
Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?
SeleccionarSINO
Desea incluir mas personas?
SeleccionarSINO

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Tiene EPS SURA (requerido)
SeleccionarSINO
Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?
SeleccionarSINO
Desea incluir mas personas?
SeleccionarSINO

Cedula o NIT (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Placa (requerido)

Ciudad de circulación (requerido)

Vehiculo es (0) Km (requerido)
SINO
Beneficiario Oneroso (requerido)
SINO

Cedula o NIT (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Elige Valor Mensual de tu Seguro(requerido)
Entre $20.000 y $40.000Entre $40.001 y $60.000Entre $60.001 y $80.000Mayor de $80.001

NIT Empresa (requerido)

Numero de empleados (requerido)

Tiene ARL SURA? (requerido)
SINO
Celular (requerido)

Correo (requerido)

Ciudad (requerido)

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Relacion Laboral (requerido)
1.Empleado,2. Independiente,3.Servidor Publico
Ocupación Actual (requerido)

Actividad Actual (requerido)
ViajesTrabajo ManualOficinaMaquinaria PesadaManeja VehiculosOtros Cual?

Elige Valor Mensual de tu Seguro (requerido)
Entre $20.000 y $40.000Entre $40.001 y $60.000Entre $60.001 y $80.000Mayor de $80.001

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Relacion Laboral (requerido)
1.Empleado,2. Independiente,3.Servidor Publico
Ocupación Actual (requerido)

Actividad Actual (requerido)
ViajesTrabajo ManualOficinaMaquinaria PesadaManeja VehiculosOtros Cual?

Entidad Financiera Crédito (requerido)

Valor Insoluto del Crédito (requerido)

Meses de Duración del Crédito (requerido)

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Ocupación (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Elige Valor Mensual de tu Seguro (requerido)
Entre $30.000 y $40.000Entre $40.001 y $60.000Entre $60.001 y $80.000Mayor de $80.001

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Ocupación (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Entidad Financiera Crédito (requerido)

Valor del Crédito (requerido)

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Dirección del Predio (requerido)

Ciudad del Predio (requerido)

Tipo de Predio (requerido)
CasaApartamento
Zona (requerido)
UrbanaRural
Año de Construcción (requerido)

Piso Apartamentos (requerido)

Total Pisos (requerido)

Numero de Sotanos (requerido)

Area de su Hogar (m2) (requerido)

Estrato (requerido)

Valor Vivienda $ (requerido)

Valor Muebles y Enseres $ (requerido)

Valor Contenido Electrico y Electronico $
(requerido)

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Dirección del Predio (requerido)

Ciudad del Predio (requerido)

Tipo de Predio (requerido)
CasaApartamento
Zona (requerido)
UrbanaRural
Año de Construcción (requerido)

Estrato (requerido)

Valor Vivienda $ (requerido)

Valor Valor Contenido No Electrico(requerido)

Valor Contenido Electrico $
(requerido)

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Dirección del Predio (requerido)

Ciudad del Predio (requerido)

Tipo de Predio (requerido)
CasaApartamento
Zona (requerido)
UrbanaRural
Año de Construcción (requerido)

Estrato (requerido)

El predio está en zona de alto riesgo de inundación? (requerido)
SINO
¿El predio se encuentra dentro de un conjunto? (requerido)
SINO
¿El predio está ubicado en una copropiedad de AXA COLPATRIA? (requerido)
SINO
Valor Vivienda $ (requerido)

Valor Contenido No Eléctrico $ (requerido)

Valor Contenido Eléctrico $ (requerido)

Cedula o NIT (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Cual es el valor de sus ingresos anuales? (requerido)

Actividad Comercial (requerido)
CENTRO MEDICOCOMERCIO ALIMENTOSCOMERCIO AUTOPARTESCOMERCIO DE FERRETERIACOMERCIO COMPUTADORESCOMERCIO MATERIALES CONSTRUCCIONCOMERCIO DE ROPACOMERCIO DE MEDICAMENTOSPAPELERIASCOMERCIO EXCEPTO ALIMENTOSFABRICASOFICINASRESTAURANTESERVICIO DE ALOJAMIENTO-HOTELESTALLER AUTOMOTRIZSERVICIOS EDUCATIVOSMETALMECANICA
Ciudad del Local (requerido)

Dirección del Local (requerido)

Valor Asegurado Edificio $ (requerido)

Equipo Electrónico $ (requerido)

Maquinaria $ (requerido)

Muebles $ (requerido)

Dinero $ (requerido)

Mercancías $ (requerido)

Movilizaciones de Dinero (requerido)
SINO
Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

Movilizaciones de Mercancía (requerido)
SINO
Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

Cedula o NIT (requerido)

Nombre o Razón Social (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Ciudad (requerido)

Actividad Comercial (requerido)
HOTELESINSTITUCIONES EDUCATIVASRESTAURANTESLOCALES COMERCIALESOFICINASMETALMECANICAS
Ciudad del Local (requerido)

Dirección del Local (requerido)

Año de construcción (requerido)

Numero de pisos (requerido)

Valor Inmuebles $ (requerido)

Equipo Eléctrico y Electrónico Fijo $ (requerido)

Equipo eléctrico y electrónico móvil y portátil $ (requerido)

Maquinaria $ (requerido)

Muebles y Enseres $ (requerido)

Dinero $ (requerido)

Mercancías $ (requerido)

Opciones de Ahorro* (requerido)
(12) Meses(18) Meses(24) Meses(36) Meses)
Cedula (requerido)

Nombres y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Valor Cuota Mensual $ (Mínimo $50.000)(requerido)

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Tiene EPS SURA (requerido)
SeleccionarSINO
Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?
SeleccionarSINO
Desea incluir mas personas?
SeleccionarSINO

Cedula (requerido)

Nombre y Apellidos (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Celular (requerido)

Correo (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada? (requerido)
SINO
Desea incluir mas personas?
SeleccionarSINO

NIT Empresa (requerido)

Numero de empleados (requerido)

Tiene ARL (requerido)
SINO
Celular (requerido)

Correo (requerido)

Ciudad (requerido)