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    Correo (requerido)

    Dirección (requerido)

    Ciudad (requerido)

    Tiene EPS SURA (requerido)

    Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

    Desea incluir mas personas?

    DATOS DE ASEGURADOS

    Cedula (requerido)

    Nombre y Apellidos (requerido)

    Fecha de Nacimiento (requerido)

    Parentesco (requerido)

    Tiene EPS SURA (requerido)

    He leído y acepto el tratamiento de datos personales y política de datos de la agencia de Estándar Seguros

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      Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

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        Dirección (requerido)

        Ciudad (requerido)

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        Placa (requerido)

        Ciudad de circulación (requerido)

        Vehiculo es (0) Km (requerido)
        SINO
        Beneficiario Oneroso (requerido)
        SINO

        Tipo de identificación

        Numero de identificación

        Razón social

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            NIT Empresa (requerido)

            Numero de empleados (requerido)

            Tiene ARL SURA? (requerido)
            SINO
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            Correo (requerido)

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                      Ciudad del Predio (requerido)

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                      Zona (requerido)

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                      Valor Contenido Electrico y Electronico $
                      (requerido)

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                        Valor Contenido Electrico $
                        (requerido)

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                          Fecha de Nacimiento (requerido)

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                          Ciudad (requerido)

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                          Dirección del Predio (requerido)

                          Ciudad del Predio (requerido)

                          Tipo de Predio (requerido)

                          Zona (requerido)

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                          Estrato (requerido)

                          El predio está en zona de alto riesgo de inundación? (requerido)

                          ¿El predio se encuentra dentro de un conjunto? (requerido)

                          ¿El predio está ubicado en una copropiedad de AXA COLPATRIA? (requerido)

                          Valor Vivienda $ (requerido)

                          Valor Contenido No Eléctrico $ (requerido)

                          Valor Contenido Eléctrico $ (requerido)

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                            Celular (requerido)

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                            Dirección (requerido)

                            Ciudad (requerido)

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                            Cual es el valor de sus ingresos anuales? (requerido)

                            Actividad Comercial (requerido)

                            Ciudad del Local (requerido)

                            Dirección del Local (requerido)

                            Valor Asegurado Edificio $ (requerido)

                            Equipo Electrónico $ (requerido)

                            Maquinaria $ (requerido)

                            Muebles $ (requerido)

                            Dinero $ (requerido)

                            Mercancías $ (requerido)

                            Movilizaciones de Dinero (requerido)

                            Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

                            Movilizaciones de Mercancía (requerido)

                            Cuanto Moviliza Semanalmente $ (requerido)

                            HHe leído y acepto el tratamiento de datos personales y política de datos de la agencia de Estándar Seguros

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                              Nombre o Razón Social (requerido)

                              Celular (requerido)

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                              Ciudad (requerido)

                              DATOS DEL INMUEBLE

                              Actividad Comercial (requerido)

                              Ciudad del Local (requerido)

                              Dirección del Local (requerido)

                              Año de construcción (requerido)

                              Numero de pisos (requerido)

                              Valor Inmuebles $ (requerido)

                              Equipo Eléctrico y Electrónico Fijo $ (requerido)

                              Equipo eléctrico y electrónico móvil y portátil $ (requerido)

                              Maquinaria $ (requerido)

                              Muebles y Enseres $ (requerido)

                              Dinero $ (requerido)

                              Mercancías $ (requerido)

                              He leído y acepto el tratamiento de datos personales y política de datos de la agencia de Estándar Seguros

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                                Cedula (requerido)

                                Nombres y Apellidos (requerido)

                                Fecha de Nacimiento (requerido)

                                Celular (requerido)

                                Correo (requerido)

                                Dirección (requerido)

                                Ciudad (requerido)

                                Valor Cuota Mensual $ (Mínimo $50.000)(requerido)

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                                  Tiene EPS SURA (requerido)

                                  Usted y su grupo familiar vienen de otro seguro de salud o medicina prepagada?

                                  Desea incluir mas personas?

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                                  He leído y acepto el tratamiento de datos personales y política de datos de la agencia de Estándar Seguros

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                                    Desea incluir mas personas?

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                                      Tiene ARL (requerido)
                                      SINO
                                      Celular (requerido)

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